Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, прошедшего инструктаж по охране труда
Профессия (должность) работника, прошедшего инструктаж по охране труда
Число, месяц, год рождения работника, прошедшего инструктаж по охране труда
Вид инструктажа по охране труда
Причина проведения инструктажа по охране труда (для внепланового или целевого инструктажа по охране труда)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), профессия (должность) работника, проводившего инструктаж по охране труда
Наименование локального акта (локальных актов), в объеме требований которого проведен инструктаж по охране труда
Подпись работника, проводившего инструктаж по охране труда
Подпись работника, прошедшего инструктаж по охране труда