- Подпись 6-12. Сведения об установке пломб Тип пломбы Дата установки Место установки, объект пломбирования Ответственный исполнитель - Ф. И. О. , должность - Подпись Свидетель - Ф. И. О.
- Подпись 13-21. Сведения о снятии пломб N записи, п п Дата снятия Номер Тип пломбы Место установки, контейнер (тип, N) Ответственный исполнитель - Ф. И. О.
- Подпись Свидетель - Ф. И. О.
- Подпись 22-25. Сведения о сдаче приемке пломб Сведения о лице, сдавшем пломбы - Ф. И. О.
- Подпись Сведения о лице, ответственном за учет и хранение пломб в подразделении - Ф. И. О.
- Подпись